lunes, 24 de diciembre de 2007

La vacuna con el VPH, ¿Es necesaria esta vacuna ahora?

El pasado día 20 se celebró en el Colegio de Farmacéuticos de Madrid un debate sobre la vacuna contral el VPH. Aquí podéis ver mi presentación.

lunes, 17 de diciembre de 2007

Calculando el aclaramiento de creatinina en la consulta

Habitualmente recibimos en los análisis de los pacientes el dato de la Creatinina plasmática. Cuando está elevada es importante hacerse una idea rápida en función de la edad del riesgo del descenso de la filtración glomerular de ese paciente. Hoy he atendido un paciente nuevo con Hipertensión arterial y una creatinina plasmática de 2.2mg/dl.
Existen dos fórmulas de acceso gratuito en Internet que nos pueden dar respuesta a esta necesidad:
- MDRD GFR Calculator
- Ecuación de Cockcroft-Gault
Ambas son de gran utilidad


jueves, 13 de diciembre de 2007

Un brillante análisis de la situación de los médicos en España

Juan Simó ha realizado un brillante análisis de la "falta de médicos" en España. Éste es el texto:

Este verano me publicaron en LEVANTE este artículo sobre la escasez de médicos (http://tinyurl.com/3bxudk). Concluía entonces que "la actual falta de médicos esconde una evidente mala gestión de la sanidad pública. Una gestión facilona basada en la existencia de un petróleo barato al que se ha despreciado por abundante durante años". Por "petróleo barato" entendía la sobreabundancia de médicos que teníamos en España (la famosa bolsa de 20.000 médicos en paro) que favorecía al principal contratador (la sanidad pública) pues la ley de la oferta y la demanda favorecía a éste, el cual se permitía el lujo de ofrecer los peores puestos, condiciones laborales y remuneraciones, precisamente, a esta "bolsa" de médicos. Ese "pan para hoy" de entonces nos ha traído el "hambre" de ahora. Y es que las fronteras no estaban electrificadas...
Hace pocos días supimos por ADDECO que el sistema tiene un déficit de 9.000 médicos (
http://tinyurl.com/2vkhx7). Casi al mismo tiempo, supimos también que más de 8.500 médicos han emigrado de España al extranjero durante los últimos años (http://tinyurl.com/32wj7e). Por lo tanto, da la impresión de que las previsiones sobre la necesidad de médicos se hicieron bien: nos faltan 9.000, prácticamente el mismo número que han emigrado (más de 8.500). El problema es que los que hacían estos cálculos no contaban con que las fronteras no estaban blindadas ni electrificadas y que nuestros médicos, maltratados laboral (precariedad), educacional (escasas plazas MIR durante muchísimos años) y monetariamente (los peor pagados de la Europa desarrollada), decidieron emigrar para poderse ganar la vida o especializarse. Por no hablar de aquellos médicos que no emigraron pero que, al no poder dedicarse a ejercer su profesión ni poder especializarse, la abandonaron y se dedicaron a otra cosa (algunos, mira por donde, a la gestión sanitaria).
Los que durante años, décadas, han decido cuántos MIR formar, cuántas plazas cubrir con estabilidad en el empleo y cuánto sueldo pagar a los médicos, son los responsables de todo esto. Muchos de ellos, curiosamente, médicos; a pesar de que, durante muchos años, ser médico parecía ser un demérito para llegar a ministro de Sanidad (nadie se ha cuestionado nunca, por ejemplo, que el Ministro de Justicia no fuera, al menos, licenciado en Derecho). Los políticos-gestores que han decidido todo esto se han equivocado (¿a sabiendas?) reiteradamente durante años. ¿Alguien reconoce o paga por este error arrastrado durante 3 décadas? ¿Qué se le puede decir ahora a todos esos licenciados (miles) que durante muchos años no pudieron acceder a una especialidad porque los sucesivos responsables no sacaron más plazas MIR que las que sacaban? ¿Qué se le puede decir ahora a todos esos estudiantes que pretendían estudiar Medicina y que su media (elevada, por cierto) de bachiller y selectividad no superaba por pocas décimas el más elevado corte del "númerus clausus"? ¿Qué se les puede decir ahora a todos esos médicos que sobrepasando ahora la cincuentena no pudieron hace unos años dedicarse a su profesión y la abandonaron para dedicarse a otra cosa?
Pues bien, en vez de intentar que vuelvan nuestros médicos emigrados (mediante mejores condiciones laborales y salariales), nuestros políticos, los mismos que durante 30 años decidieron –evidentemente, de forma
equivocada- todo esto, acaban de decidir aumentar un 40% las plazas universitarias de medicina en 5 años (
http://tinyurl.com/2a2hb3). ¿Se equivocan de nuevo? Como muy pronto, esta "inyección" de médicos la tendremos "en la calle" dentro de 10 años. A partir de entonces saldrán de nuestras facultades 7.000 médicos cada año en vez de los 4.000 actuales.
Sabemos, por otro lado, que anualmente se homologan más de 2.500 títulos de medicina a médicos extranjeros: más de 8.300 en los últimos 3 años (
http://tinyurl.com/2y9zno), lo que supone el 10% del total de títulos universitarios homologados por el Gobierno durante el mismo periodo (http://tinyurl.com/284ny7). A esta marcha, en 10 años vamos a tener homologados más de 25.000 médicos extranjeros. ¿Qué pasará cuando entonces, dentro 10 años, acaben su especialidad los nuestros? ¿Les habrán pillado la silla estos 25.000? ¿Volveremos a tener nuevamente "petróleo barato"? ¿Se pretende que España sea la OPEP mundial de médicos? ¿Es esto lo que se pretende? A mi me da que sí.
Saludos cordiales.
Juan Simó. Médico de Familia. Plataforma 10 minutos en la Comunitat Valenciana

¿Estás actualizado en seguridad de los medicamentos?

En el último número del Drug Safety Update editado por la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency británica nos proponen un didáctico entretenimiento.
¿Te sabes la respuesta de las siguientes preguntas?
Q1: Name the newly identified disorder that can develop in patients with severe renal dysfunction who are given certain gadolinium-containing contrast agents, and give one characteristic of this disorder.
Q2: With which class of drugs is intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) associated? Name a member of this drug class. During which surgical procedure does IFIS cause complications?
Q3: Name a potential class effect associated with dopamine agonists that relates to altered behaviour.
Q4: Name an important risk to consider when prescribing hormone-replacement therapy (HRT) for short-term use.
Q5: Why is nasal desmopressin no longer indicated for primary nocturnal enuresis?
Q6: Name one circumstance when a patient who is prescribed systemic or inhaled steroids should receive a (blue) steroid card.
Q7: Why have the indications for systemic piroxicam been restricted? Name a licensed indication, and give the maximum daily dose.
Q8: Name a risk factor for osteonecrosis of the jaw with bisphosphonate treatment, and what should be recommended for at-risk patients before starting bisphosphonate treatment?
Q9: For which lipid disorder should fibrates be used as first-line therapy?
Q10: What types of suspected adverse drug reactions should be reported via the Yellow Card scheme for: a) black-triangle drugs and vaccines (ie, those new to the market and monitored intensively); and b) established drugs and vaccines?



Las respuestas:
Q1A: Nephrogenic systemic fibrosis (NSF, also known as nephrogenic fibrosing dermopathy, NFD). Characteristics: formation of connective tissue in the skin, which becomes thickened, coarse, and hard. These features in turn can lead to contractures and joint immobility. Systemic involvement (eg, lungs, liver, muscles, heart) can occur (Issue 1, August 2007, p2).
Q2A: α-1 adrenoreceptor antagonists (tamsulosin, prazosin, alfuzosin etc); cataract surgery (Issue 1, August 2007, p4).
Q3A: Pathological gambling, increased libido/hypersexuality (Issue 1, August 2007, p6).
Q4A: Venous thromboembolism, stroke, and coronary artery disease (Issue 2, September 2007, p2).
Q5A: Risk of serious hyponatraemia is higher for nasal formulation that for oral formulation
Q6A: 1.Those prescribed systemic steroids for more than 3 weeks

2. Those prescribed a high dose inhaled steroid for prolonged periods (ie, maximum licensed doses when used in conjunction with other steroids such as oral steroids; any off-label high dose; or any dose if used in combination with drugs that inhibit their metabolism—eg, those that inhibit cytochrome P450 such as HIV protease inhibitors)
3. Any other high-risk patient, at the discretion of the doctor or pharmacist (including patients receiving high-dose nasal steroids) (Issue 2, September 2007, p9; see also Current Problems in Pharmacovigilance 2006 http://www.mhra.gov.uk/home/idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&useSecondary=true&ssDocName=CON2023859&ssTargetNodeId=368).
Q7A: A higher risk of gastrointestinal toxicity and skin toxicity than other NSAIDs; indications are osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and ankylosing spondylitis; maximum daily dose is 20 mg (Issue 3, October 2007, p2).
Q8A: Those with cancer, those undergoing chemotherapy, those taking corticosteroids, and those with poor oral hygiene. Dental examination with appropriate preventive dentistry should be considered before bisphosphonate treatment (Issue 3, October 2007, p7).
Q9A: Isolated severe hypertryglyceridaemia (Issue 4, November 2007, p2).
Q10A: a) Any type of suspected adverse drug reaction; b) Serious suspected adverse drug reactions (Issue 2, September 2007, p10; see also
www.yellowcard.gov.uk)

Si os sabiáis todas, eso es nivel

jueves, 29 de noviembre de 2007

!! No dejes que los catarros invadan tu vida ¡¡

En plena epidemia de virus respiratorios en el hemisferio norte que llenan nuestras consultas aparece un interesante artículo en el BMJ Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review que nos revisa las medidas que son eficaces para reducir la extensión de dichos virus. En primer lugar y la más factible es es lavado frecuente de manos OR 0.45 ( 95% CI 0.36-0.57) con un NNT de 4 ( 95% CI 3.65-5.52).
A su vez el Departamento de Salud británico organiza una campaña Catch it, Bin it, Kill it - Respiratory and hand hygiene campaign 2007-2008 con el mismo objetivo. Han creado este cartel para su difusión.

Por su parte, El Supositorio se ha permitido realizar una versión española.

lunes, 26 de noviembre de 2007

¿Es ésta publicidad ética? Asustando a la población

No contentos con haber colocado la vacuna VPH en el calendario vacunal español y financiada, uno de los fabricantes se dedica a hacer propaganda indirecta en los medios de comunicación "femeninos". Esta hoja se publica en la revista SEMANA. Con el aval de las sociedades de ginecólogos y pediatras (SEGO y AEP) y la Fundación MG Anderson International España (sucursal española de la clínica privada oncológica estadounidense), publican estos mensajes amenazantes para "crear conciencia" en la población de la necesidad de la vacuna:
TÚ PUEDES EVITAR QUE TU HIJA TENGA CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO, PROTEGE LA VIDA DE TU HIJA; EL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO ES LA SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD POR CÁNCER EN MUJERES ENTRE 15-44 AÑOS.
Ciertamente, las frases son contundentes y la reacción de cualquier madre sería correr a vacunar a su hija. En España, no está autorizada la publicidad directa al consumidor, y ¿ésto que es?
La afirmación de que el cáncer de cuello de útero es la segunda causa de muerte por cáncer en España en mujeres de 15-44 años es FALSA.
Tras dedicar varias horas a la recopilación de los datos de mortalidad por causas específicas de cáncer en el INE en el año 2005 (último disponible), es la 6º causa de muerte por cáncer.


A pesar de estos datos, los promotores se permiten insultar a los disidentes de su campaña.

También las administraciones elaboran estrategias para aumentar la aceptación de la vacuna VPH. Por ejemplo, el NHS dispone de un documento: HPV attitudes and awareness, dónde describen y segmentan a la población según su actitud ante la vacuna y cómo convencerles. Didáctico.

sábado, 24 de noviembre de 2007

Noticias del mundo empresarial farmacéutico

Novartis recibe el premio “Dirigentes de Catalunya” en la categoría de Responsabilidad Social Corporativa
Redacción El Médico, Barcelona (21-11-2007).- En la edición 2006 de los “Premios Dirigentes de Catalunya”, Novartis ha sido galardonada en la categoría de Responsabilidad Social Corporativa, que distingue la contribución de las compañías en este ámbito. La sede de La Bolsa de Barcelona fue el marco escogido el pasado 12 de noviembre para la entrega de los premios.Victorio Merino, presidente del Grupo Dirigentes destacó que los galardones reconocen “el trabajo bien hecho, realizado por equipos de profesionales eficientes, dirigidos por estrategas audaces, con intuición y visión de futuro que han sido capaces de desarrollar importantes proyectos empresariales, anticiparse a la competencia y lograr sus objetivos”.

Si no recuerdo mal, no hace mucho, esta empresa litigaba con el gobierno indio para evitar que fabricasen un genérico contra la leucemia. A esto se le llama Responsabilidad Social.

Morir en casa con dignidad. Un texto de Juan Gervás

Benigno ha muerto. Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.

lunes, 19 de noviembre de 2007

Nota sobre seguridad de diversos medicamentos de la Agencia Española del Medicamento

La Agencia Española de Medicamentos y Prod sanitarios (Agemed) ha emitido Nota informativa sobre los acuerdos del CHMP (Comite de Medicamentos de uso Humano) de la EMEA en esta semana. Son 4 temas de seguridad/toxicidad de medicamentos:
CONCLUSIONES DEL COMITE DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO (CHMP-EMEA) DE NOVIEMBRE DE 2007 SOBRE VARIOS ASUNTOS DE SEGURIDAD
En su reunion de noviembre, el Comite de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha adoptado decisiones importantes en relacion con la seguridad de algunos medicamentos que la AEMPS considera necesario hacer publicas.
Aprotinina (Trasylol[R])
Tras la suspension de medicamento en Alemania, España y otros países europeos, el CHMP va a iniciar un procedimiento de revisión de la relación beneficio-riesgo del medicamento. La AEMPS ha publicado dos notas informativas (2007/14 y 2007/15) en las que se indica la naturaleza de los problemas de seguridad. Hasta que finalice el procedimiento el medicamento sólo estara disponible de forma individualizada por la via de uso compasivo para intervenciones programadas en las que el médico considere imprescindible su utilización.
Carisoprodol (Mio-Relax®, Relaxibys®)
En septiembre de 2007 se inició un proceso de revisión de la relación beneficio-riesgo del medicamento carisoprodol por su potencial de abuso. Carisoprodol es un medicamento que se utiliza como miorrelajante. En España hay dos especialidades que lo contienen: Mio-Relax® y Relaxibys®. En el año 2005 la AEMPS publicó una nota informativa (Nota informativa 2005/13) en la que se advertía de este problema y de la necesidad de utilizar el medicamento bajo control médico.
Una vez finalizada su revision el CHMP considera que la relacion beneficio-riesgo del medicamento es desfavorable y recomienda la suspensión de la autorización. Este dictamen ha sido enviado a la Comisión Europea, quien informará formalmente de la Decisión a los Estados miembros.
Los medicamentos que contienen carisoprodol seguirán estando disponibles en España hasta que se indique por la AEMPS a través de la correspondiente Nota Informativa. Los pacientes en tratamiento con este medicamento no deben suspenderlo sin antes consultar con su médico.
Lumiracoxib
Las autoridades sanitarias europeas han acordado iniciar un procedimiento de revision de la relacion beneficio-riesgo de lumiracoxib, un medicamento antiinflamatorio, perteneciente al grupo de los denominados inhibidores selectivos de la COX2. Esta autorizado en la UE por un procedimiento de registro europeo (reconocimiento mutuo), pero NO está comercializado en España.
El problema que ha motivado la decision es el riesgo de alteraciones del higado asociado al uso de este medicamento. Estas alteraciones tienen mayor probabilidad de presentarse cuando se utilizan dosis mas altas de las que se encuentran autorizadas en Europa, donde únicamente se ha autorizado en dosis de 100 mg. No obstante, se han descrito también casos de hepatitis severa a dosis de 100 mg/día.
Ranelato de estroncio (Protelos® y Osseor®)
Este nuevo medicamento esta autorizado en la Unión Europea por un procedimiento centralizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres menopáusicas, con el objetivo de reducir el riesgo de fracturas. En España existen dos especialidades que lo contienen: Protelos® y Osseor®.
El CHMP ha decidido introducir una restricción urgente de seguridad para informar a los profesionales del riesgo del síndrome DRESS, un cuadro clínico consistente en erupción cutánea, fiebre, y afectación de diversos órganos, como el riñón y el hígado. Es una enfermedad grave pero infrecuente que se ha asociado a algunos medicamentos. Existe evidencia de que el ranelato de estroncio también lo pueda causar. La AEMPS ha emitido una nota informativa para explicar el alcance de dicha restricción urgente de seguridad (Nota informativa 2007/17).
Se puede consultar la nota de la Agemed en la web:
http://www.agemed.es/actividad/documentos/infoInteres/docs/conclusionesCHMP-nov07.pdf

martes, 13 de noviembre de 2007

IECAs versus ARAII en el tratamiento de la HTA esencial

Los antagonistas de los receptores del a Angiotensina II (ARA II) han intentado desbancar a los inhibidores de la enzima convertasa (IECAs) de su lugar en la terapéutica en la HTA. El Duke Evidence-based Practice Center ha preparado un excelente informe sobre la utilización de ambos fármacos en la HTA. Han dividido el informe respondiendo a 3 preguntas clave que hagan elegir a uno sobre el otro:
Key Question 1. For adult patients with essential hypertension, how do ACEIs and ARBs differ in blood pressure control, cardiovascular risk reduction, cardiovascular events, quality of life, and other outcomes?

Key Question 2. For adult patients with essential hypertension, how do ACEIs and ARBs differ in safety, adverse events, tolerability, persistence, and adherence?

Key Question 3. Are there subgroups of patients based on demographic characteristics (age, racial and ethnic groups, sex), use of other medications concurrently, or comorbidities for which ACEIs or ARBs are more effective, associated with fewer adverse events, or better tolerated?


domingo, 11 de noviembre de 2007

La promoción de los medicamentos en los países en vías de desarrollo

La revista Consumer International ha publicado un excelente informe sobre la promoción de los medicamentos en los países en vías de desarrollo titulado: Drugs, Doctors and Dinners. How drug companies influence health in the developing world. En él vemos reflejado una situación en la promoción de los medicamentos que nos recuerda a España no hace muchos años. Da más vergüenza al verlo en países con sistemas sanitarios débiles y con pocos recursos en los que la población es la que al final paga con su miseria. Por ejemplo, podemos leer a través de Pharmalot la noticia de que en Pakistan, con 200 prescripciones puedes tener un coche barato.

¿Podremos seguir luciendo en nuestras solapas con orgullo esta chapa?

Raloxifeno: incremento del riesgo de mortalidad por ictus

La FDA ha aprobado una modificación de la ficha técnica del raloxifeno para incluir el aviso del incremento del riesgo de mortalidad por ictus en el curso del tratamiento de la osteoporosis. Ya conocíamos previamente el incremento del riesgo de sufrir trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Ahora debemos añadir el riesgo de ictus. Los datos provienen de un ensayo sobre 10,101 mujeres postmenopáusicas con enfermedad coronaria demostrada o de alto riesgo. El uso de 60 mg/d durante una media de 5.6 años incrementó la tasa de muerte por ictus versus placebo: 59 [1.2%] vs 39 muertes [0.8%]; 22 vs 15 por 10,000 mujeres-año; resultando una tasa de riesgo(hazard ratio [HR]) de 1.49; 95% confidence interval [CI], 1.00 - 2.24; P = .0499. Sin embargo la incidencia de ictus no fue estadísticamente significativa entre los grupos (249 [4.9%] vs 224 [4.4%]; 9.5 vs 8.6 por 1000 mujeres-año; HR, 1.10; 95% CI, 0.92 - 1.32; P = .30).
En el estudio no se observó ningún beneficio cardiovascular, por lo que no deber ser usado nunca el raloxifeno en la prevención primaria o secundaria cardiovascular.
¿y para la osteoporosis, ése es otro tema.

miércoles, 7 de noviembre de 2007

Firmas para la solicitud de una moratoria en la aplicación de la vacuna VPH en España

Con el objeto de conseguir una moratoria en la aplicación de la vacuna contral el VPH en España se ha iniciado una recogida de firmas por Internet.

El texto es el siguiente:
RAZONES PARA UNA MORATORIA EN LA APLICACIÓN DE LA VACUNA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN ESPAÑA
Recientemente el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) ha dado luz verde a la inclusión en el calendario vacunal en España, con cargo al sistema sanitario público, de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Esta decisión se ha tomado a pesar del alto precio de las dosis y de las dudas más que razonables sobre su eventual capacidad y eficiencia para prevenir un número sanitariamente relevante de muertes por cáncer de cérvix en mujeres españolas, comparado con las actuales prácticas preventivas. Si la vacuna se aplicara a partir del año que viene supondría, sólo en costos de compra del producto (464,58 por persona), sin tener en cuenta el aparato logístico que deberá desarrollarse ex novo para alcanzar una cobertura significativa en cada cohorte de niñas, del orden de unos 125 millones de euros anuales. Para cuando se empiecen a prevenir los primeros casos de cáncer de cuello uterino, dentro de al menos 30 años, el SNS se habrá gastado unos 4.000 millones de euros. Prevenir una sola muerte por cáncer de cérvix, entonces, habrá costado al SNS 8 millones de euros, sin ahorrar un solo euro en el dispositivo actual de detección precoz por citología y tratamiento, pues se recomienda seguir desarrollando estas prácticas aún en poblaciones vacunadas. Lo abultado de las cifras arroja serias dudas sobre el costo oportunidad de la medida, con esta cuantiosa inversión. ¿Cuántas otras iniciativas en prevención o atención sanitaria, se podrían hacer y no se harán? ¿Qué se dejará de hacer de lo que ya se hace, para nivelar los presupuestos?Los altísimos costos de la vacunación, atacan a la sostenibilidad financiera no sólo del calendario vacunal español, sino de todo el sistema de servicios de salud pública. Sin embargo, el coste no es el único problema grave: la vacuna del VPH ha sido promocionada ante la opinión pública, los sanitarios y los decisores políticos como una vacuna eficaz en la prevención del cáncer de cuello uterino y el sufrimiento que acarrea en las mujeres, cuando esto no es cierto. Sencillamente, esta evidencia científica aún no existe. Los ensayos sobre la vacuna no han podido ver su efecto en la prevención del cáncer, ya que éste tarda mucho en desarrollarse; además, hay posibilidades reales, comprobadas, de cortar el proceso antes de que el cáncer se desarrolle, tanto mediante la inmunidad natural como con el cribado de lesiones precancerosas y su tratamiento. El ensayo que más tiempo de seguimiento ha tenido hasta ahora ha sido de 6 años (y es un ensayo de fase II) y el ensayo en fase III con mayor seguimiento hasta ahora tiene tan sólo 3 años. Dado que el cáncer que se pretende prevenir tarda 30, 50 o más años en desarrollarse, la brevedad de los ensayos es obvia. Por tanto, hará falta aún bastante tiempo para ver si las personas vacunadas en los ensayos clínicos desarrollan o no menos cánceres que las no vacunadas. En países como España, con una incidencia del problema tan baja, esperar debería ser la conducta lógica.Ciertamente, con la información disponible es razonable esperar que la vacuna acabe demostrando dentro de años que previene algunos cánceres de cuello uterino. Sin embargo, hay que tener en cuenta los siguientes otros factores: la historia natural de la enfermedad (de evolución lenta), la efectividad de los programas de cribado (alta si el sistema cumple con sus obligaciones), que la vacuna no es efectiva contra todos los serotipos cancerígenos, y que España es un país con baja incidencia de cáncer de cérvix. Por todo ello, es probable que en nuestro país el número de cánceres prevenidos no será muy grande.También se han planteado objeciones razonables relacionadas con la duración de inmunogenicidad –aún no se sabe si serán necesarias dosis de recuerdo o no–, y sobre el comportamiento de los serotipos no incluidos en la vacuna, que quizás ocupen el nicho ecológico de los ahora incluidos. Hay ejemplos recientes de las consecuencias del uso de la vacuna neumocócica sobre la aparición de serotipos no cubiertos con la vacuna que son multiresistentes a los antibióticos y que causan enfermedad neumocócica invasiva.Ante esta situación de utilidad aún no demostrada, altos costes para el SNS y prevalencia baja, la decisión más racional sería, y es, esperar a que se acumule más evidencia científica.¿Cómo podemos explicarnos que el SNS no tome la decisión más racional posible cuando se trata de defender el bien público? Obviamente, la industria farmacéutica y especialmente las compañías promotoras llevan años desarrollando estrategias de cooptación y creación de un clima de opinión favorable, exagerando riesgos con el fin de convencernos, primero, de que existía un problema, y de que luego ellos, precisamente, tenían la solución. Las estrategias de disease mongering –invención o exageración de enfermedades para introducir luego un producto farmacéutico– han sido criticadas duramente y con toda razón desde la deontología publicitaria por el abuso de la buena fe y de la aspiración a no sufrir enfermedades que naturalmente tienen la población y los políticos, a menudo legos en cuestiones sanitarias. El caso que nos ocupa supone la consideración novedosa, muy grave, de que toda infección por VPH es una enfermedad a prevenir, lo que es falso; y además con el énfasis, sin duda interesado, en la –no demostrada– prevención del cáncer de cuello uterino en España.La industria farmacéutica tiene legítimos intereses financieros, pero no todos ni siempre están en sintonía con las necesidades de salud de la población. El escándalo reciente de la terapia hormonal sustitutoria, y la evidencia de que la industria escondió a la opinión pública durante 30 años graves efectos secundarios del tratamiento de una “enfermedad” previamente inventada, no coloca a este sector en una situación de gran credibilidad pública como garante de nuestra salud.Por todo lo anterior, los firmantes de este texto pedimos al Ministerio de Sanidad y Consumo y a las Consejerías de salud de las CCAA una moratoria en la aplicación de la vacuna del VPH. Nadie ha justificado que haya prisa para la aplicación de este nuevo programa; por ello, solicitamos abrir un periodo de reflexión, de seguimiento de los efectos de la vacuna en poblaciones reales y de realización de estudios para conocer el coste-efectividad a medida que haya nuevos datos. Todo ello permitirá solventar las dudas razonables que existen sobre la idoneidad de este programa de vacunación para España.

Si estás de acuerdo, éste es el enlace para efectuar la firma http://www.caps.pangea.org/declaracion/

lunes, 29 de octubre de 2007

La vacuna contra el VPH. Sigue el debate

Durante las últimas semanas se han seguido ampliando las noticias sobre la aceptación de la vacuna contra el virus VPH en el calendario vacunal autonómico. Un pequeño grupo de médicos agrupados en la lista MEDFAM-APS intentamos seguir dando algo de claridad a un debate extraido del ámbito científico y llevado a la palestra de la demagogia política y de los grandes intereses económicos que hay detrás de su implantación.
Parecería prudente establecer un principio de precaución antes de extender una vacunación masiva. Los efectos adversos se están analizando en EEUU, el país que lleva más vacunaciones(fue aprobada en junio de 2006). Un grupo de vigilancia judicial Judicial Watch ha reunido información de la FDA sobre posibles fallecimientos en relación con la vacuna. En este enlace podemos ver las hojas de notificación originales de la FDA Por supuesto, hay que analizar con detalle y cautela la información de efectos adversos, pero debería ser una buena práctica el ser cautos.
Aquí podéis ver los anuncios comerciales de Gardasil en la TV americana

miércoles, 24 de octubre de 2007

La contrapublicidad institucional: Champix (vareniclina)

El Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos del País Vasco realiza imágenes contrapublicitarias denunciando manipulaciones del lenguaje o de las imágenes que pueden dar lugar a confusión intencionada sobre las ventajas o desventajas de un medicamento. Esta actividad la realizan también otras autonomías españolas.
Éste es el ejemplo del Champix.

martes, 23 de octubre de 2007

La Parida del Día 23/10/07

Un equipo científico trabaja en una píldora que podría alargar la vida en humanos unos 12 años
Entre sus componentes se encuentra la tiroxina, una hormona antioxidante que hace reducir la producción de radicales libres
23 de octubre de 2007. Consumer.es EROSKI
Si finalmente resultara efectiva en los humanos, una píldora para prolongar la vida que actualmente se está experimentando en ratones podría aumentar la longevidad de las personas en unos doce años, según las conclusiones del científico británico John Speakman. Esta pastilla tiene entre sus componentes básicos la tiroxina, una hormona antioxidante capaz de activar la proteína UCP2, que, a su vez, reduce la producción en el organismo de radicales libres, que son los grupos de átomos que conllevan a la degeneración de las células del cuerpo.
Este profesor de Zoología de la Universidad de Aberdeen, que participa en Barcelona en un congreso sobre envejecimiento y longevidad, señala que el citado medicamento permitiría a las personas no sólo vivir más tiempo, sino alargar su vida profesional y tener una mejor calidad de vida. Hace dos años el equipo de Speakman comprobó que la vida de las moscas de la fruta se alargaba entre un 10% y un 15% si se añadía un gen que producía la proteína UCP2. Ahora los científicos están probando en ratones la efectividad de esta píldora que haría posible retrasar el envejecimiento.
Speakman detalló que en la actualidad se esta investigando cuáles son los niveles adecuados de tiroxina que se tienen que administrar a los animales para que la píldora tenga efecto y no cause complicaciones adversas, ya que un exceso de tiroxina puede tener efectos secundarios. "La dosis es primordial", aseguró a este respecto. No obstante, en caso de que el experimento funcionase en los ratones, aún habría que esperar unos veinte años hasta que esta pastilla, que sería de consumo diario, pudiera administrarse en humanos.
La pastilla, que podría llegar a alargar la vida de las personas "unos doce años", se tendría que empezar a tomar a partir de los cuarenta o cincuenta años, que es cuando se empiezan a sufrir complicaciones de salud y a notar los efectos del envejecimiento, señaló el científico. El experto cree que la esperanza de vida está llegando a su límite biológico y que de aquí a finales de siglo aún crecerá, aunque de forma mucho más moderada, hasta alcanzar los noventa años de media de vida.


¿Alguien entiende algo?

domingo, 21 de octubre de 2007

Increíble, se retira Exubera (insulina inhalada) porque se vende poco

Tras varios días de rumores, el jueves se oficializaba la retirada por parte de Pfizer de Exubera, la insulina inhalada, aduciendo razones "comerciales".
Éste es el comunicado oficial. Llama la atención la frase: Ésta decisión no se tomó porque haya problemas de seguridad con Exubera. Exubera es un medicamento seguro y eficaz y los comentarios que hemos recibido de los paciente que usan Exubera han sido muy positivos. Sin embargo, Pfizer ha tomado esta decisión porque son muy pocos los pacientes que usan Exubera y como hay otros medicamentos para bajar el azúcar en la sangre, Pfizer dejará de proveer Exubera.
Es decir, que la culpa es de los médicos que no hemos recetado Exubera. Curiosa manera de argumentar la retirada de un medicamento tan eficaz y seguro.
Dan ganas de tirar de hemeroteca para leer los cantos laudatorios de hace pocos meses. Como recuerdo: La avalancha de la insulina inhalada
Las razones parecen más de índole financiero de Pfizer de forma global, como podemos leer en Pharmatimes

martes, 9 de octubre de 2007

¿Se puede ayudar a reducir el daño a los que no pueden dejar de fumar?

El Grupo de Tabaco del Royal College of Physicians ha publicado un excelente informe sobre la adicción al tabaco y sus mecanismos de acción. Asimismo, establece unas recomendaciones para la reducción del daño en aquellos fumadores que no consiguen dejar de fumar. Muy interesante y bien estructurado.

miércoles, 3 de octubre de 2007

Cosas que habitualmente no se dicen de la glucosamina

La glucosamina se ha comercializado en el Reino Unido recientemente. ¿Cómo han podido vivir los artrósicos británicos sin ella? Nosotros llevamos años usándola en España de forma entusiasta, sobre todo ciertas especialidades de segundo nivel, y pensamos que es un tratamiento casi de complacencia. Ni cura ni mata que decían los antiguos. Éstas eran las conclusiones de un ensayo del NEJM del año pasado (Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis) por ejemplo: La conclusión de los autores fue que ni la glucosamina ni el condroitin sulfato solos o en combinación encontraron diferencias respecto a placebo en cuanto a la disminución del dolor.
Sin embargo la glucosamina no es un placebo y presenta claros riesgos que han de tenerse en cuenta antes de prescribirlo, sea como complacencia o "derivada". La hoja de información de Alateris (nombre británico de las cápsulas de 625mg) lo deja muy claro. Destaco las más relevantes y obvio las conocidas: hipersensibilidad, etc
- No debe administrarse a pacientes alérgicos al marisco o a cualquier sustancia activa obtenida del marisco.
- En los pacientes con tolerancia anormal a la glucosa deberá monitorizarse los niveles de glucosa y la dosis de insulina si se está usando.
- En los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares conocidos, monitorizar los niveles de lípidos, dado que se ha observado elevaciones del colesterol en algunos pacientes.
- Los pacientes asmáticos deben ser avisados de un posible empeoramiento de sus síntomas.
- Se ha notificado incremento del INR. Los pacientes anticoagulados deben ser monitorizados cuidadosamente.
La ficha técnica española ya recogía todos estos datos, sin embargo se piensa poco en ellos.
Como bien se sabe, en muchos lugares es un producto dietético de venta libre. Si sus datos clínicos son tan pobres ¿porqué aquí se financia?

lunes, 1 de octubre de 2007

Lorazepam; cuidado con las dosis máximas

Lorazepam (Orfidal y genéricos) es una de las benzodiacepinas más utilizadas en nuestro país. Muchos médicos tienen una percepción de que esta benzodiacepina es más suave que otras como el bromazepam (Lexatin) o diazepam (Valium y genéricos). La relación entre diazepam y lorazepam es de: 10 mg al día de lorazepam es equivalente a 100 mg al día de diazepam. Por esta razón, la británica Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) nos recuerda en su último número del Drug Safety Update:
• Las benzodiazepinas están indicadas para el alivio de corta duración (2–4 semanas solo) de la ansiedad severa, incapacitante o que somete al individuo a un inaceptable estrés, que aparece aisladamente o asociado al insomnio u otra enfermedad.
• El uso de benzodiazepinas para tratar la ansiedad leve de corta duración es inapropiado e inadecuado
• Las benzodiazepinas deberían ser usadas para tratar el insomnio solo cuando sea severo
Las dosis de lorazepam por encima de los 4 mg al día no son consideradas adecuadas a la vista del periódo máximo recomendado de tratamiento (4 semanas), incluido el periodo de reducción de dosis.
• La máxima dosis de lorazepam es 4 mg al día para el tratamiento de la ansiedad de corta duración y la fobia, y 2 mg al día para el tratamiento del insomnio.

domingo, 23 de septiembre de 2007

¿Financiar medicamentos o el aislamiento térmico de las viviendas?

Cuando se debate la financiación de nuevos medicamentos o vacunas y surge la controversia, siempre se aduce la necesidad de cubrir muchas necesidades con un presupuesto limitado. El Informe Abril Martorell describía en los años 80 la necesidad de modificar la aportación de los pacientes pensionistas al coste sanitario, compensando con un aumento del poder adquisitivo para mejorar sus condiciones de vida. Nada se ha hecho y las medicinas, las que sean y al precio que sea son gratuitas para los pensionistas. Sin embargo, necesidades básicas como la calefacción en invierno, una casa digna, una alimentación variada no está garantizada ni por el monto de la pensión media en España ni por otra medida social como sería la subvención de parte del consumo eléctrico. Mejorar las condiciones de vida ayuda a mejorar la salud, algo que podemos comprobar empíricamente con este trabajo publicado en el British Medical Journal del que hace una recensión el magnífico FOROAPS argentino: El aislamiento térmico de las viviendas reduce los síntomas respiratorios y sus consecuencias. La inversión en aislamiento térmico de pacientes de Nueva Zelanda disminuía sus problemas de salud y mejoraba su bienestar, ahorrando en otros costes como la calefacción. El aumento de la temperatura interior de la casa y la reducción de la humedad eran altamente beneficiosas.

viernes, 21 de septiembre de 2007

Iniciando la insulina en la Diabetes tipo 2. El estudio 4-T

El NEJM publica hoy on line y de acceso gratuito los resultados a 1 año del estudio Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T). En este estudio se valoran diferentes abordajes de iniciación de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos de HbA1c de 7% o menos y que están usando las dosis máximas de dos antiadiabéticos orales (metformina y sulfonilureas). La oferta actual de insulinas es muy amplia y la acción de las diferentes monofásicas la podemos ver en el gráfico adyacente procedente del NEJM. La estretegia del estudio era comparar la iniciación de la insulina de tres formas y siempre con las insulinas proporcionadas por el patrocinador (Novo Nordisk): insulina aspartato bifásica dos veces al día, insulina aspartato (acción rápida) tres veces al día o insulina basal detemir una vez al día o dos si era necesario. Los resultados al año no son muy alentadores e inferiores a los realizados con otras insulinas. Solo una minoría de pacientes alcanzaron el objetivo de reducir su HbA1c menos de 7: El 17% de los pacientes incluidos en la insulina aspartato bifásica, el 24% en el grupo de insulina aspartato monofásica o rápida y el 8% en el grupo basal con insulina detemir. El editorial que lo acompaña ilustra los detalles de estos resultados y hace unas recomendaciones juiciosas y acertadas: Por ahora, las recomendaciones para el inicio de la terapia insulínica en la diabetes tipo 2 no necesitan ser cambiadas. Para los pacientes con hemoglobina glicada mayor del 7% con las dosis máximas de 2 antidiabéticos orales, la mejor opción es continuar con metformina y añadir insulina basal, las sulfonilureas no son sinérgicas con la insulina y deben ser interrumpidas.
Nota: Como sabéis se intenta retirar la insulina NPH y el fabricante recomienda sustituir por la insulina detemir. ¿Está justificado con los resultados de este estudio, además del precio? Ver http://vicentebaos.blogspot.com/2007/06/los-cambios-en-las-insulinas.html

jueves, 20 de septiembre de 2007

Perlas sobre la vacuna VPH (Con comentarios)

DIARIO MÉDICO

"El Ejecutivo pretende que se desarrollen campañas de educación sanitaria para evitar que la vacunación cree una excesiva percepción de seguridad en los adolescentes que fomente un aumento de prácticas sexuales de riesgo".

Hay que trabajar para desarrollar una "moderada" sensación de seguridad

Sergio Montero, director general de Sanofi Pasteur MSD, ha expresado su satisfacción por la decisión del Consejo de Ministros. "Compartimos el compromiso del Ministerio de Sanidad con la salud de la mujer y esperamos la mejor de las decisiones para facilitar el acceso a la vacuna al mayor número de mujeres españolas posible".

¿En cúantos euros calculamos la satisfacción de lo que se va a llevar este señor al calcular los beneficios de la empresa?

Al margen del calendario, varias autonomías, entre ellas Navarra, se han adelantado ya a lo que pueda pasar en el Interterritorial, anunciando que aplicarán la vacuna aunque no reciba financiación estatal. País Vasco, Madrid y La Rioja incluso han aprobado ya el presupuesto necesario para hacerlo. La última ha sido Canarias, cuya consejera de Sanidad, Mercedes Roldós, acaba de anunciar que ya tiene lista una reserva de 3,5 millones de euros para administrar la vacuna aunque no se incluya en el calendario oficial.

El populismo combinado con las campañas mediáticas que crean necesidades a la población sin realizar análisis rigurosos está creando esta extraña alianza entre consejeros/consejeras e industria farmacéutica. ¿O no tan extraña?

martes, 18 de septiembre de 2007

La FDA crea una nueva publicación: Drug Safety Newsletter

Existen numerosas publicaciones que transmiten informaciones sobre la seguridad de los medicamentos. La FDA producía numerosas notas que a partir de ahora van a agrupar en una nueva publicación. Con su formato en PDF accedemos a revisiones de seguridad de diversos medicamentos y a la agrupación de las notas emitidas en los últimos meses. Para cualquier persona interesada en las novedades sobre los medicamentos será una interesante fuente de información.
Drug Safety Newsletter
Si queréis suscribiros, éste es el enlace https://list.nih.gov/archives/fda-dsn.html,

lunes, 17 de septiembre de 2007

Cerveza y Salud ¿Incentivar el consumo moderado?

Tras el fracaso de la Ley que regulaba el consumo de alcohol entre menores y que la Industria del Alcohol consiguió parar en el Ministerio de Sanidad, a pesar del apoyo de los colectivos médicos, tendremos próximamente una campaña (Un dedo de espuma, dos dedos de frente)para fomentar el consumo responsable de la cerveza patrocinado por la Asociación de Cerveceros de España y el apoyo de distintas instituciones, incluido el Ministerio de Agricultura.
Evidentemente, el límite del famoso consumo moderado de la cerveza justifica la promoción de una bebida alcohólica alabando sus grandes propiedades.

!! Moderación, en tu nombre cuántas cosas se dicen ¡¡

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sábado, 15 de septiembre de 2007

Estreno de la versión en inglés de El Supositorio

Aún sabiendo que cometeré errores en la versión inglesa de este Blog, me he lanzado a traducir o adaptar los comentarios que realizo. No existe tanta producción de blogs médicos que intentan dar información de calidad tanto en español como en inglés, y por ello, los que dedicamos parte de nuestro tiempo libre a esta labor debemos hacer un esfuerzo para aumentar nuestra presencia en los foros de Internet en el idioma mayoritario de comunicación general para todos, y especialmente en el área médica.

Por ello os presento:

The-Suppository

El tratamiento de la Epicondilitis lateral

Frecuentemente atendemos en nuestras consultas pacientes con Epicondilitis: trabajadores manuales, amas de casa. El abordaje terapéutico habitual suele dar resultados pobres, dado que la mayoría no modifican sus actividades habituales que causan el problema, salvo que éste sea incapcitantes.

La excelente revista American Family Physician nos ofrece una revisión del tema y aporta un interesante algoritmo terapéutico.

jueves, 13 de septiembre de 2007

¡ Qué cosas investigan !

La cafeína protege del melanoma si se acompaña de ejercicio.

30/07/2007. DIARIO MÉDICO

Pese a que las recomendaciones dietéticas para llevar una vida sana siempre pasan por una reducción o eliminación de la cafeína, junto al ejercicio moderado, parece que podrían existir excepciones a la regla. Un estudio del Centro Nacional del Cáncer, en Estados Unidos, ha demostrado que dosis diarias moderadas de cafeína, si son acompañadas de ejercicio, protegerían frente al melanoma.
"La combinación de la cafeína y el ejercicio es útil frente al efecto agresivo de la radiación ultravioleta procedente del sol, responsable de la degeneración maligna de las células dérmicas", explica Allan Conney, director del laboratorio Rutgers Cullman de la Universidad de Nueva Jersey, y coordinador del proyecto. En concreto, ambos factores interactuarían para destruir las células precancerígenas cuyo ADN haya sido dañado previamente por la radiación solar.
El trabajo, que publica hoy la revista Proceedings of the National Academy of Sciences, ha sido realizado en ratones con escaso vello, que por lo tanto resultaban más vulnerables a la radiación solar........


¿A quién interesa esto? ¿Cúal va a ser la consecuencia para la prevención en pacientes reales?

SOLUCIÓN: Tomár más café y salir a correr por la noche para que no te den las radiaciones ultravioletas.

miércoles, 12 de septiembre de 2007

Borrador de la guía NICE sobre el Síndrome del Intestino Irritable

El magnífico y, a veces atacado, National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha publicado el borrador de su guía para el Síndrome del Intestino Irritable (IBS en inglés). Es de agradecer este tipo de documentos en las patología frecuentes y donde la actitud terapéutica es variopinta y poc estructurada. Este es un documento donde se aborda qué tipo de pruebas realizar y como ordenar los tratamientos a los pacientes.
El resumen terapéutico es el siguiente:

NICE has issued draft guidelines on irritable bowel syndrome (IBS) for consultation from 16th August to 11th October 2007.

Some of the preliminary recommendations with regards to treatment by primary care clinicians are as follows:

• Do not discourage people with IBS from trying specific probiotic products; if people with IBS choose to do this, it should be for at least 4 weeks, and they should monitor their effect.

• Discourage the use of aloe vera in the treatment of IBS.

• Consider prescribing antispasmodic agents, to be taken as required, alongside dietary and lifestyle advice.

• Laxatives should be considered for the treatment of constipation in people with IBS, but they should be actively discouraged from taking lactulose.

• Loperamide should be considered as first-line treatment for diarrhoea in people with IBS.

• Advise people with IBS how to adjust laxative or anti-motility agent doses according to clinical response; the dose should be titrated according to the stool consistency with the aim of achieving a soft well formed stool.

• Consider the benefit of prescribing tricyclics as second-line treatment for people with IBS; treatment should be initiated at a low starting dose (5–10 mg equivalent of amytriptyline), once at night, and should be reviewed regularly. The dose can subsequently be increased, but does not usually need to exceed 30 mg.

• Consider prescribing SSRIs only when tricyclics have been shown to be ineffective.• Consider reported side effects when prescribing tricyclics or SSRIs and follow up patient after 4 weeks and then at 6–12 monthly intervals thereafter.

• Consider referring for behavioural therapies people with IBS who do not respond to first line therapies after 12 months and who develop a continuing symptom profile (refractory IBS).

• Do not encourage the use of acupuncture or reflexology in the treatment of IBS

domingo, 9 de septiembre de 2007

¿Qué es esto del síndrome postvacacional?


Desde todos los medios de comunicación (prensa, radio y TV) nos bombardean cada día con la noticia del síndrome postvacacional y sus terribles consecuencias. Por supuesto, siempre sale algún experto, médico o psicólogo, a explicarnos las mejores estrategias para adaptarse a las terribles consecuencias de volver al trabajo, al colegio o a fregar la casa después de las vacaciones. Hasta mi estimada semFYC nos ilustra con un folleto los consejos que debemos dar.

Los médicos de familia aconsejan adoptar una "aptitud positiva" en la vuelta al trabajo y al colegio
El síndrome postvacacional se ha convertido en motivo frecuente de consulta médica

El retorno al trabajo puede conducir a un estado de irritabilidad caracterizado por la falta de adaptación a la actividad laboral tras finalizar las vacaciones estivales; puede producirse el llamado síndrome postvacacional. Para algunos puede parecer una simpleza, pero la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha decidido tomar cartas en el asunto tras comprobar el incremento de casos que se venía produciendo por estas fechas por parte de pacientes que se presentaban con una sintomatología muy similar: fatiga, dolores musculares, ansiedad, mareos, taquicardias, falta de apetito etc.
Con el fin reconducir estas molestias, los médicos de familia han iniciado una campaña en la que, entre otros consejos, recomienda tener una aptitud positiva para ir adaptándose poco a poco al cambio y evitar así la ansiedad que supone volver a la rutina. Los doctores son partidarios de establecer una transición entre el último día de las vacaciones y el primero de retorno al trabajo, al tiempo que quieren dejar claro que "no se trata de ninguna enfermedad y que las molestias deben asumirse, a poder ser, sin tomar ningún medicamento".
Los médicos de familia sí aconsejan, sin embargo, acudir a la consulta si los síntomas no remiten en dos semanas y también sugieren una planificación de las actividades y tratar de disponer de tiempos de ocio repartidos a lo largo de todo el año. Respecto a los niños, también señalan que pueden experimentar el síndrome postvacacional al concluir los días vacacionales y acercarse la vuelta del colegio. En este caso, el consejo médico a los padres es que empiecen el horario escolar cuatro o cinco días antes del curso.

Pero, yo me pregunto, ¿existe este dichoso síndrome? ¿quién se lo ha inventado?.

Si uno busca en Pubmed sin límite temporal la palabra post holiday syndrome, que es como los periódicos de habla inglesa lo titulan (sí, esta es una enfermedad global), en PUBMED no sale absolutamente ninguna publicación.

En fin, a todos nos fastidia volver al trabajo, pero hacerlo un síndrome ya es una exageración y a ese trapo populista y de medios de comunicación también caemos los "científicos"

martes, 4 de septiembre de 2007

Los riesgos de los parches de Fentanilo

El uso del fentanilo transdérmico ha sido muy importante en nuestro país. Sus riesgos han sido minimizados en aras de su "supuesta comodidad". Como bien sabemos, muchos médicos y Unidades del Dolor han recomendado este tratamiento como primera línea antes de usar otros opioides.
La FDA nos recuerda sus riesgos en este didáctico video.



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lunes, 3 de septiembre de 2007

La Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Una visión crítica

Un experimentado médico de familia/general, Juan Gervás ha escrito un texto crítico sobre la vacuna del virus VPH y la desinformación que circula sobre la controvertida introducción de esta vacuna en el calendario vacunal. Por su interés y para divulgar una visión alternativa al discurso general de la vacuna lo incluyo con su permiso en este Blog.

LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA

Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España


La infección
El virus del papiloma humano se transmite por contacto (no por los fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales. El uso del preservativo disminuye el contagio sexual, pero no lo elimina.
Algunos tipos de virus del papiloma humano tienen capacidad oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in situ, y cáncer de cuello de útero. El virus es causa necesaria, pero no suficiente. La pobreza, el tabaquismo, y otros factores desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.
Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones sexuales coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por medios naturales, espontáneamente. Importa la infección que se mantiene por más de dos décadas.
La infección permanente es lenta, pues lleva hasta diez años para producir lesiones precancerosas, y otros diez años para producir carcinoma in situ.
Se dice que el 70% de las mujeres sexualmente activas habrá tenido infección por el virus del papiloma a lo largo de su vida, y que el 1% de ellas desarrollará cáncer in situ, pero esos cálculos llevarían a una incidencia masiva de carcinoma in situ, que no se ve ni siquiera en el país del mundo con más alta tasa de infección del mundo, Haití (no por casualidad también el más pobre del mundo).
España es de los países del mundo con menor prevalencia de la infección por el virus del papiloma, en torno al 3% en mujeres de más de 30 años. Superan en mucho esa tasa las prostitutas, las mujeres encarceladas, y las mujeres con SIDA.

La magnitud del problema
En España hay unos 2.000 casos de cáncer de cuello de útero al año, y unas 600 muertes por esta causa. Es decir, el 99,7% de las mujeres que mueren en España no muere por cáncer de cuello de útero.
En España la mortalidad anual es de unas 2 mujeres por cada cien mil. Hay gran variabilidad entre comunidades autónomas, con mayor incidencia en las regiones costeras e insulares turísticas, quizá por la mayor promiscuidad asociada al turismo.
La mortalidad por cáncer de cuello de útero ha disminuido en España, el 0,7% anual entre 1986 y 2000. Pero en las mujeres de 20 a 39 años ha aumentado.
La edad media del diagnóstico del cáncer de cuello de útero en España es de 48 años. La edad media de muerte, de 60 años. La sobrevivencia a los cinco años, del 69%.

La prevención secundaria
La citología de cuello de útero es el método más antiguo de cribado que existe, el primero que se implantó (en 1941). Es, también, el menos evaluado científicamente (faltan ensayos clínicos aleatorizados y enmascarados).
En España es muy popular la citología, y el 75% de las mujeres se hace una al menos cada tres años. Se aplica en exceso peligroso (por los falsos positivos, especialmente) a las mujeres que menos lo necesitan (sanas, jóvenes, cultas, ricas, urbanas).
Entre las 600 muertes anuales por cáncer de cuello de útero, no se había hecho citología al 80% de las mujeres.
La clasificación de las citologías lleva a gran confusión a las mujeres y a los médicos generales/de familia. La displasia leve (SIL de bajo grado actual, antiguamente conocido como CIN 1) es totalmente irrelevante, una variación de la normalidad, no patológica.
El SIL de alto grado agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada) y CIN3 (displasia grave y carcinoma in situ).
El primero (CIN2), es una displasia moderada que hasta en el 40% cura espontáneamente.
Al diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de muy distinto pronóstico.
En una población de mujeres entre 30 y 65 años con tres citologías consecutivas normales la incidencia de cáncer de cuello de útero baja a cero. Se puede esperar tan sólo un caso de displasia. Por ello, las citologías en este grupo de mujeres tienen un valor predictivo positivo de menos del 1% (en el 99% son errores los resultados anormales).
Los nuevos métodos de determinación previa del ADN de virus del papiloma humano permitirían excluir de las citologías a todas las mujeres que den negativo y tengan más de 30 años.
Las propuestas de cambios en el programa de cribado de cáncer de cuello de útero en el siglo XXI siguen con las mismas carencias de base experimental que en el siglo XX (no hay ensayos clínicos al respecto, sólo “consensos” y “expertos”).

La vacuna
La vacuna contra el virus del papiloma humano, tiene actualmente dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En ambos casos se vacuna contra dos (2) de los quince (15) virus de alto poder oncogénico. Son los tipos 16 y 18, que se asocian al 70% de los carcinomas.
Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica. Se vacuna contra la cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan sólo se producen anticuerpos (que eliminan el virus).
Se recomienda en niñas de 9 a 12 años.
Se administra por inyección intramuscular (una forma extraña de presentar antígenos en una infección que se contagia por contacto).
Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario.
Se ha demostrado su posible administración simultánea con la vacuna contra el virus de la hepatitis B.
Lleva como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
No lleva timerosal (ni mercurio, por tanto).
No se ha demostrado problema alguno en casos de sobredosis.
Es compatible con los anticonceptivos orales.
No se ha demostrado daño en caso de embarazo, ni de lactancia, pero no se recomienda su administración en estos casos (infrecuentes, además, en las edades recomendadas).
No sabemos la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre y la eficacia de la vacuna. Desconocemos, pues, el resultado del binomio seroconversión-protección.
Su eficacia está demostrada a/ con resultados intermedios, no finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de útero ni de muertes por el mismo), b/ con resultados que no distinguen entre CIN2 y CIN3, c/ en grupos muy seleccionados en ensayos clínicos, y d/ con mujeres de 16 a 26 años.
No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se propone vacunar, niñas de 9 a 12 años. En este caso sólo se ha demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos en sangre).
No está demostrada su eficacia en niños (varones).
Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes.
No hay datos de efectividad (en la práctica habitual, en población general).
La duración demostrada de su eficacia es de cinco años. En la ficha técnica, en el Ministerio de Sanidad, se reconocen cuatro años y medio.
En los cálculos matemáticos sobre efectividad y coste (hechos en Canadá, con el triple de prevalencia de infección que en España), a/ si la duración de la inmunidad es de menos de treinta años, sus posibilidades preventivas del cáncer de cuello de útero bajan del 61% al 6%, b/ el número necesario de niñas a vacunar para evitar un caso (no una muerte) de cáncer de cuello de útero pasa de 324 a 9.088, y c/ el coste pasa de unos 100.000 euros a unos 3.000.000 de euros por cáncer evitado (no por muerte evitada).
En EEUU, donde el cáncer de cuello de útero es muchísimo más frecuente que en España, se ha calculado que la vacuna podría añadir al conjunto de la población de mujeres vacunadas unos cuatro días de vida ajustados por calidad.
Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé mayores oportunidades a otros tipos del virus, que aprovechen el “nicho vacante”. En ese sentido apunta algún dato de uno de los ensayos clínicos. Desconocemos el impacto de la vacuna en la historia natural de la infección.
Los efectos adversos en los ensayos clínicos fueron frecuentes y sin importancia (dolor en el punto de la inyección, por ejemplo). Pero sólo se ha empezado su aplicación generalizada, a toda la población. En EEUU, sobre 7 millones de dosis administradas en seis meses, a 30 de junio de 2007, se habían declarado 2.531 posibles efectos adversos (incluyendo siete muertas, y 13 casos de polineuritis de Guillain Barré; las primeras parecen no tener asociación con la vacuna, y sólo se han confirmado dos Guillain Barré probablemente inducidos por la vacuna). El 4% de los efectos adversos se dio en mujeres (¡y varones!) fuera de la población de vacunación recomendada; desde niñas de 3 meses de edad a ancianas de 77 años. Los efectos adversos fueron más graves cuando se asoció la vacuna contra el papiloma a la vacuna contra la meningitis.
La efectividad de la vacuna y las estrategias de su aplicación dependen de sus objetivos. No sabemos los objetivos del Ministerio de Sanidad en España (ni de las consejerías) al respecto. Se puede pretender: 1/ evitar la infección en las vacunadas, 2/ erradicar la infección en la población (exigiría vacunar a los varones), 3/ evitar las displasias, 4/ evitar el cáncer invasivo, y/o 5/ evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero.
En España y en los países desarrollados de la OCDE el gasto público en salud pública es apenas el 2% del total, incluyendo las vacunas. Si se introduce la nueva vacuna contra el virus del papiloma humano, a unos 300 euros las tres dosis, habrá que destinar la mitad de dicho 2% para su compra (sin contar los gastos de organización y tiempo de profesionales clínicos). Si los políticos deciden añadir ese gasto, no restarlo, en el futuro la salud pública verá muy mermada las posibilidades de mejora en su financiación (“¡ya ha aumentado su presupuesto en el 50%, ¿cómo se puede en pedir más?!”).

Algunas cuestiones generales
La vacuna contra el virus del papiloma humano es la primera que se refiere a una conducta personal sexual.
No sabemos en qué forma afectará a la percepción del riesgo en ambos sexos y en las distintas formas de sexualidad humana.
Asombra el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de organizaciones políticas conservadoras (el PP en España, y los grupos que le apoyan, siendo banderín la Comunidad de Madrid, cuyo entonces consejero de sanidad, Lamela, ya anunció en marzo de 2007 que se incluiría la vacuna en el calendario cuando se aprobase), ante una vacuna que tiene que ver con conductas sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres vírgenes ni las que tengan pareja monógama perfecta se infectarán nunca). La vacunación reconoce, de facto, que la promiscuidad sexual es la norma, no la excepción.
También sorprende el interés de grupos políticos no relacionados con la salud, que han promovido la comercialización y aplicación de la vacuna. Por ejemplo, la Comisión Mixta Congreso-Senado sobre Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades, que al inicio de 2007 instó por unanimidad al Gobierno a favor de la vacuna y de su comercialización.
En EEUU ha sido muy comentado el caso del gobernador del estado de Tejas, republicano, que ordenó la vacunación obligatoria. Se demostró posteriormente su conflicto de interés con la industria farmacéutica productora de la misma. Esa misma industria financia un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses, Women in Government.
En España sobre estas cuestiones no sabemos nada.
Las vacunas son un tesoro sanitario, lo que más ha hecho por la salud de la población tras la educación general obligatoria y el suministro y depuración del agua potable. Las primeras tenían una eficacia y efectividad asombrosa. Por ejemplo, ante la difteria, que podía matar a uno de cada cinco pacientes en las epidemias. O ante el sarampión, con sus cientos de miles de casos anuales, y una muerte por cada 2.500 pacientes, y una encefalitis cada 1.000.
La vacuna contra el virus del papiloma humano es bien distinta. Su bajo impacto en salud puede contribuir al desprestigio de las vacunas en general.
Ya hay problemas reales con las vacunas como la de la gripe (Guillain Barré), la triple vírica (trombocitopenia), la anti-neumocócica (selección de nuevos serotipos agresivos) y la inyección de mercurio (por el uso de timerosal como conservante; hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto).
Y hay problemas “imaginarios”, pero graves, como la asociación del autismo con la triple vírica, o la esclerosis múltiple con la de la hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampión.
Conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas, para no perder “el tesoro” sanitario que representa el conjunto previo.
Por otra parte, sorprende que una vacuna del siglo XXI se aplique mediante inyección, cuando las inyecciones han prácticamente desaparecido en atención primaria. Necesitamos nuevas vías de administración.
Necesitamos calendarios vacunales más científicos, basados en la efectividad probada, y al menos “europeos” (una recomendación de la Unión Europea acerca de calendario, agrupación de vacunas y demás, basado en hechos, en conocimientos empíricos).
Necesitamos estudios de investigación de servicios para conocer el impacto de los calendarios vacunales en el trabajo y organización de la práctica clínica diaria. Sobre ello apenas sabemos nada.
Necesitamos un sistema de monitorización de la vacunación y de sus efectos adversos.
Es urgente mejorar la política global en torno a los problemas que conlleva la sexualidad (enfermedades asociadas, violencia, embarazos no deseados y abortos, por ejemplo).
Es muy imprudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se ha hecho. Es falso. Es la vacuna contra el virus del papiloma humano (contra una proteína de su cápsula, para ser exactos).
Si el Ministerio de Sanidad, las asociaciones científicas médicas y algunos profesionales abren la puerta a las “vacunas contra el cáncer” están abriendo las puertas a esas vacunas de charlatanes que se venden y difunden por Internet y otros medios alternativos, para enfermos terminales. De paso se desprestigia el verdadero esfuerzo contra el cáncer a través de vacunas, como es el caso en el melanoma.
El mercado vacunal ha pasado en apenas unos años del abandono, por su escaso rendimiento comercial (hemos llegado al desabastecimiento, tanto en España como en otros países), a una actividad febril, especialmente en torno al cáncer y a las vacunas personalizadas. En los seis primeros meses del 2007 Merck, la compañía fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de dólares, equivalente al total de 2006, y casi el doble que en todo 2005.
Resultan científicamente inentendibles las decisiones del Ministerio de Sanidad, y las prisas de las distintas consejerías autonómicas. También resultan sorprendentes las declaraciones y “consensos” de asociaciones científicas médicas. Algunas veces son increíbles por su sobre-simplificación y banalización (por ejemplo, es de risa que siempre hablen de la incidencia mundial, más de medio millón de casos anuales, y de la mortalidad mundial, más de un cuarto de millón de casos anuales, como si nos quisieran asusta con “El Coco”, pues se refieren a países pobres, donde reside la mayoría de la población mundial, que ni siquiera tienen para comer ni para las vacunas básicas, aunque allí tendría gran efectividad la vacuna contra el virus del papiloma).
Para terminar, conviene que los profesionales de atención primaria “protejamos” a las niñas y adolescentes, hasta ahora sanas y no necesitadas de más cuidados que el verlas crecer. La medicalización anexa a su vacunación “contra el cáncer” puede dar pie a la implantación de “unidades de menarquia”. Es un aviso para navegantes que ya di hace una década y que ahora sobrevuela como realidad cercana amenazante.

Conclusiones
No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano.
No hay razones científicas que avalen las prisas por vacunar.
No se han definido los objetivos de la vacunación.
Desconocemos mucho, y esencial, sobre la historia natural del cáncer de cuello de útero.
No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Vamos de extrapolación en extrapolación (de grupos de edad en grupos de edad, de seroconversión a eficacia, de resultados intermedios a resultados finales, de duración probada del efecto a supuestos de por vida) y con ello se pierde en seguridad y en ciencia.
Conviene la prudencia.
Si las autoridades políticas introducen la vacunación, conviene que los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos. En último término, cabría plantear el consentimiento informado a las adolescentes.
Sin olvidar la necesidad de estudios que permitan valorar el impacto y la seguridad de tal decisión.

Conflicto de intereses y otras cuestiones
Ningún conflicto de interés, más allá del deseo de ofrecer lo mejor a mis pacientes de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), España.
El tiempo para obtener la información y escribir el texto es tiempo no clínico, tiempo libre del firmante.
La institución pública en la que trabajo como médico rural es totalmente inocente del contenido del texto. De hecho, no tiene responsabilidad alguna respecto a lo que me dedique en mis horas libres.
He manejado la mejor información publicada y accesible del mundo, tanto en España como en EEUU, Canadá y otros países desarrollados. Pudiera haber algún error menor, pues soy médico general, no especialista en vacunas. Cualquier error estoy presto a corregirlo, pero puedo sostener y sostengo que no hay errores mayores.
En Buitrago del Lozoya (Madrid), España, a uno de septiembre de 2007.